Когда Вам впервые представят ребенка, Вы должны провести подробную беседу с родителями. Узнайте у родителей предысторию (Когда была обнаружена потеря слуха, и как реагировало на это окружение?), данные медицинского анамнеза (Были ли установлены причины потери слуха?), а также личное отношение родителей к этому вопросу. Не менее важна повседневная жизнь ребенка. Каким видом спорта он занимается, какие реабилитационные мероприятия посещает и каких успехов при этом добивается? Кто обслуживает ребенка? Кто стал инициатором слухопротезирования? Участвовал ли он в программе раннего развития? Каких специалистов посещает ребенок, какие способности они у него развивают? Не забудьте скопировать для себя все аудиологические и медицинские данные, имеющие отношение к ребенку.
Попытайтесь не спеша установить контакт с ребенком. Расспросите его о любимых игрушках, об увлечениях и друзьях. А затем скажите, что Вы хотите провести с ним слуховую игру, и проведите аудиометрию в игровой форме. Помните, что способность к концентрации у младших школьников сильно меняется, причем она зависит не только от возраста.
Тональная аудиометрия.
Дети, которые с младенчества носят слуховые аппараты, разумеется, уже привыкли к проведению слуховых тестов, в отличие от детей, которые должны получить свои первые аппараты. К числу последних относятся, например, дети, имеющие проблемы среднего уха. Иногда врачи решают отложить операцию на среднем ухе, так как в данный момент она не рекомендована по медицинским показателям, и советуют в ближайшие годы воспользоваться слуховым аппаратом.
Подготовьте для ребенка необходимую игрушку и продемонстрируйте ему на собственном опыте, как Вы держите кольцо пирамидки возле уха и ждете сигнала. При этом Вы должны сначала предъявить модулированный сигнал в свободном звуковом поле и с достаточной громкостью. Смело жестикулируйте, показывая ребенку, что Вы услышали звук, и теперь должны надеть кольцо на штырек. Мотивируйте ребенка на подражание Вам. Он быстро поймет, чего Вы от него ожидаете, и примет слуховой тест по воздушной проводимости.
Вначале проверьте четыре основных частоты для каждого уха. При этом делайте разные паузы между тонами и прячьте свои руки. Попытайтесь удерживать зрительный контакт с ребенком, но следите за тем, чтобы он не мог прочесть по Вашим глазам, когда Вы даете сигнал. Зарегистрируйте каждый тон по три раза. Если ребенок по-прежнему испытывает радость от слуховой игры, попытайтесь измерить оставшиеся частоты. Вначале важно получить хотя бы приблизительное представление о слуховой способности ребенка. С каждым последующим слуховым тестом Вы будете получать более точные и надежные данные, в том числе для низких и высоких тонов. Если это возможно, то Ваш коллега также должен провести слуховой тест для ребенка, при этом не глядя на аудиограмму, которую Вы уже получили. Если Ваши измерения совпадут, Вы будете еще больше уверены в том, что Вы определили действительные пороги слышимости.
Костный вибратор многие дети принимают не без сопротивления, так как он сидит очень плотно и часто давит. Чтобы приучить ребенка к этому тесту, Вы можете попросить сопровождающего удерживать вибратор за ухом ребенка. Попытайтесь провести этот тест как можно быстрее.
Вместо измерения порогов дискомфорта лучше провести шкалирование громкости. Рефлексометрия тоже дает важные сведения о степени потери слуха. Чтобы получить действительно ценные результаты с помощью этого измерения, Вы не должны пользоваться аппаратом для скрининга, который проводит измерения лишь при одной громкости. Вы должны воспользоваться системой измерений с настраиваемой громкостью.
Шкалирование громкости
Производители аппаратуры для шкалирования громкости предлагают специальные рабочие поверхности для детей, с помощью которых они могут давать ответы, а также демонстрационные доски, которые позволят Вам лучше объяснить ребенку этот тест. Как правило, поначалу ответы ребенка демонстрируют очень узкий динамический диапазон, которому не следует придавать чрезмерного значения. Вместо этого с помощью наблюдений попытайтесь самостоятельно решить, действительно ли этот звук кажется ребенку слишком громким, или это не так. Не напугайте ребенка! Начинайте с тихих сигналов. Пусть ребенок поупражняется в оценке звуков разной громкости, которая не связана для него с неприятными ощущениями.
Речевая аудиометрия
Фирма Westra предлагает специальный детский речевой тест на CD. Это Геттингенский тест II – речевой тест с односложными словами, по десять слов в каждом перечне, которые приспособлены к словарному запасу данной возрастной группы. Проведите измерения как по воздушной проводимости, так и в свободном поле, в тишине и на фоне шума, там, где потеря слуха позволяет ожидать слуховой реакции. При сильной потере слуха Вам, естественно, остается лишь одна возможность – воздушная проводимость. Но и здесь Вы должны позаботиться о том, чтобы как можно быстрее привести ребенка к успеху.
Надежность данных
После однократного проведения всего набора тестов слухопротезист еще не может быть ни в чем уверен. Разумеется, если данные тональной и речевой аудиометрии совпадают, это уже о многом говорит, и все же нужно сохранять самокритичность. Получить точные значения порогов слышимости трудно даже для взрослых. Дети не понимают серьезности этой процедуры и часто дают преувеличенные значения.
Ушной вкладыш
Ткани детского уха обычно очень мягкие, поэтому при жестком ушном вкладыше быстро может возникнуть сдавливание. И все же не следует полностью отвергать жесткие вкладыши. Они имеют то преимущество, что их можно изменять самостоятельно, если Вы, например, решите выбрать другое вентильное отверстие. И все же многие дети предпочитают мягкий материал. Дети, имеющие выделения из уха, нуждаются в как можно большем венте, что также говорит в пользу жесткого вкладыша. При необходимости вкладыш нужно изготовить из обоих материалов, и проверить, какой из них понравится ребенку больше. Здесь действует правило: чем ярче, тем лучше!
Многие родители, особенно впервые протезированных детей со слабой потерей слуха, хотят иметь незаметные слуховые аппараты. В этом случае с ними нужно провести разъяснительную беседу. Если дети данной возрастной группы могут самостоятельно выбрать цветовую гамму для своих аппаратов и ушных вкладышей, то это даст им сознание собственного участия. Тогда они будут радоваться слуховым аппаратам и гордо показывать их друзьям. Иногда друзья смотрят на них с завистью и тоже хотят иметь «такую красоту».
Слуховые аппараты
СА по возможности должны быть маленькими. Сегодня даже глубокие потери слуха можно скорректировать с помощью маленьких по размеру слуховых аппаратов. Чтобы они оптимально подходили к ушам, почти для всех видов СА предлагаются специальные детские рожки. Обязательным элементом оснащения слухового аппарата должен быть аудиовход (для подключения FM-системы). Должна иметься и телефонная катушка для возможности использования индукционных петель и других аксессуаров.
У детей с кондуктивным компонентом потери слуха слуховая способность может измениться буквально за одну ночь. Здесь нужно дать родителям возможность самостоятельно регулировать усиление СА. Это можно сделать путем регулировки громкости, например, за счет дистанционного управления, программ прослушивания с разной настройкой громкости или прикрытого колпачком регулятора громкости. Конечно, эта возможность влияния должна быть не слишком большой, так как при сильном изменении слуха адекватно откорректировать настройку может только слухопротезист!
Настройка СА
Если это возможно, то настройку слухового аппарата нужно проводить с помощью измерений RECD. Однократного вложения в ухо зондового микрофона хватает для того, чтобы точно определить остаточный объем слухового прохода ребенка, и использовать эту величину в настройке слухового аппарата. Но даже если ребенок уже привык к измерениям в реальном ухе, при каждом измерении существует опасность сдавливания зонда и получения ложных результатов измерений, так как слуховые проходы детей очень малы. Было бы неплохо предложить ребенку несколько слуховых аппаратов, которые он при необходимости может опробовать в привычной обстановке.
Во время опробования ребенок должен каждую неделю приходить для контроля. Даже если ребенок и его родители пока еще ничего не могут сказать о слуховом аппарате, слухопротезист может провести дополнительные тесты или уточнить сомнительные результаты. Во время одного визита можно провести речевой тест, во время второго – шкалирование слухового поля, во время следующего повторить слуховой тест.
Принятие решения
Часто дети принимают решение сами, причем без каких-либо веских оснований. Например, они просто говорят «Я хочу первый аппарат», а если спросить у них, почему, то они всего лишь пожимают плечами. Возможно, что им просто понравился цвет или размер аппарата; но даже такие, на первый взгляд, банальные причины могут привести к принятию аппарата, а потому должны учитываться. В противном случае все это явственно отразится во время контрольных измерений. Эти измерения, как и предыдущие, должны включать в себя аудиометрию при включенном слуховом аппарате и без него (измеренную с помощью модулированных тонов в свободном звуковом поле), речевую аудиометрию в тишине и в шуме, шкалирование слухового поля, а также данные из листков наблюдений, заполненных родителями и учителями. В конце концов, если слуховые аппараты были выбраны достаточно тщательно, последнее слово должен сказать ребенок.
Что важно для родителей
Вначале родители должны понять, как слышит их ребенок со слуховыми аппаратами и без них. Для этого существуют программы, которые предъявляют звуковые образцы с соответствующей имитацией потери слуха. Родители должны узнать возможности и ограничения аппаратов и научиться понимать, в каких ситуациях слух будет по-прежнему создавать проблемы для ребенка, несмотря на наличие слухового аппарата, и что они в таких случаях могут предпринять. Кроме того, они должны знать о существовании вспомогательных технических средств и о том, какие они бывают, когда их нужно применять и как за ними ухаживать. Так, родители должны регулярно проверять СА, проще всего делать это с помощью стетоклипа. Родители быстро поймут, как нужно прослушивать СА ребенка, и что его нужно принести к Вам, если они услышат какие-то отклонения. Конечно, на их плечи ложится проверка батареек и чистка ушных вкладышей. Многие производители предлагают специальные технические средства, с помощью которых при желании можно проверить статус батарейки, настройку программы прослушивания и громкость аппарата.
Обязательно объясните родителям, в каких ситуациях ребенок должен оптимально слышать с помощью слуховых аппаратов, а когда СА проявляют ограниченность. Благодаря этому родители смогут лучше оценить ситуацию, если они, к примеру, заговорят с ребенком в шумной обстановке, а он не услышит.
Средняя школа
На этом жизненном этапе ребенок учится быть самостоятельным и отвечать за себя и за свои действия. Точно так же, как он по собственной инициативе чистит зубы по утрам и вечерам, он должен вовремя менять батарейки и регулярно чистить ушные вкладыши, а также обращаться к слухопротезисту в случае неисправности слуховых аппаратов. В свою очередь, слухопротезист все чаще начинает консультировать самого ребенка и объяснять ему, какие измерения он проводит и зачем. Он должен обсудить с ребенком изменения в настройке слуховых аппартов и рассказать, на что нужно обращать особое внимание.
Но точно так же, как родители и в этом возрасте должны напоминать ребенку о необходимости чистить зубы и время от времени контролировать его, в процессе слухопротезирования важно по-прежнему информировать родителей о каждом шаге и расспрашивать их, как ведет себя ребенок в повседневной жизни. Лучше всего проводить это в процессе общего разговора, преимущественно слушая ребенка, и постоянно обращаясь за подтверждением к родителям.
В целях безопасности необходимо договориться о проведении регулярного контроля слухового аппарата с интервалом примерно в три месяца. Объясните ребенку, что он может обратиться к Вам в любое время, если у него возникнут проблемы с СА или FM-системой, и дайте ему, например, Ваш рабочий электронный адрес.
Очень хорошее решение – послать родителям копию этого письма.
Если ребенок обращается к Вам самостоятельно, то вскоре после его визита Вы должны найти время и побеседовать с родителями, пусть даже по телефону.
Ушной вкладыш
Как правило, дети в этом возрасте все еще носят заушные слуховые аппараты. Ушной вкладыш играет при этом большую роль, и, прежде чем Вы его изготовите, Вы должны обсудить с ребенком, что для него важно. Хочет ли он до сих пор иметь пестрые, забавные ушные вкладыши или незаметные, как у большинства взрослых? Девочки в этом возрасте предпочитают прозрачные или пастельного цвета вкладыши, украшенные стразами. В редчайших случаях все еще приходится изготовлять мягкие ушные вкладыши.
Слуховой аппарат
Важнейший аксессуар в этом возрасте – FM-система, а потому ни одного слабослышащего ребенка нельзя протезировать аппаратом без аудиовхода. Кроме того, слуховой аппарат должен иметь телефонную катушку, так как многие общественные места (театры, музеи) предлагают индукционные системы, сигналы которых можно принимать только с помощью катушки.
Другие функции, как, например, наличие нескольких программ прослушивания, также могут быть целесообразны. Но их следует активировать только в том случае, когда ребенок способен самостоятельно верно оценить ситуацию, в которой он должен переключиться на другую программу. Например, всенаправленный микрофон очень важен на улице с оживленным движением, а в спортзале он может быть создавать трудности. Здесь ребенок не может пользоваться FM-системой, поэтому он был бы очень рад направленной передаче. Многие слуховые аппараты самостоятельно настраивают рабочий режим микрофона, тем не менее, возможность самостоятельного переключения часто остается желательной.
Цвет тоже играет большую роль. Дети, особенно мальчики, часто предпочитают прозрачные корпуса. При этом не только дети могут видеть технику, но и слухопротезист может с первого взгляда определить качество состояния аппарата. К сожалению, в этом возрасте дети с трудом переносят слуховые аппараты, а потому, несмотря на все увещевания, аппараты все чаще оказываются в кармане рядом с конфетами, жвачкой и мелочью.
Аксессуары
Дети должны научиться обращаться с такими аксессуарами, как тестер для батареек, набор для чистки и футляр для сушки. В этом возрасте очень важно сушить аппарат регулярно, лучше всего ежедневно. Дети этого возраста очень активны и сильно потеют, особенно летом. Чисткой они уже могут заниматься самостоятельно, а для надежности у них должен быть свой тестер для батареек.
Измерения слуха
К сожалению, дети от 10 до 15 лет все еще часто страдают проблемами среднего уха. Даже если с возрастом эти проблемы возникают все реже, они все равно встречаются у мальчиков этой возрастной группы. Поэтому очень важно тесное сотрудничество с отоларингологом.
Тональная аудиометрия
На основе измерений по костной проводимости слухопротезист может оценить наличие кондуктивного компонента. Кроме того, дети уже могут вытерпеть измерение порогов дискомфорта, с помощью чего можно уверенно определить динамический диапазон.
Полученные данные, как правило, надежны, однако необходимо делать разные по времени паузы между тональными сигналами, чтобы во время измерений не возникал собственный ритм. При подозрении на недостоверность результатов рекомендуется чаще переключаться между левым и правым ухом. Если ребенка попросить дополнительно показывать, с какой стороны он слышит звук, то можно обеспечить большую надежность измерений. Нужно также следить за тем, чтобы ребенок не мог видеть руки слухопротезиста, в противном случае он быстро разберется, когда он должен слышать звук, и когда специалист переключается с одной стороны на другую.
Большинство специалистов ждут результатов шкалирования слухового поля, при котором динамика слухового поля определяется на основе слуховых ощущений (когда звук ощущается тихим, средним и громким). Для надежности результатов это измерение надо постоянно объяснять и перепроверять. Если ребенок не до конца понимает смысл данных измерений, то он обычно демонстрирует заниженную динамику, так как ощущение громкости у него отсутствует. Но после подробной проработки это измерение становится в высшей степени значимым; особенно для настройки компрессии слухового аппарата.
Речевая аудиометрия
Ничто не препятствует проведению Фрейбургского речевого теста. Здесь важно объяснить ребенку, что ему может встретиться слово, которого он пока еще не знает, но в этом случае он спокойно может произнести то, что он понял. Лучше всего предварительно опросить родителей, показав им перечень слов, с помощью которых Вы хотите провести тест. Если в нем содержится много незнакомых слов, нужно выбрать другой перечень. Но вообще-то ребенок и в школе должен слышать и узнавать новые слова.
Дети этой возрастной группы уже могут выдержать весь слуховой тест полностью, как взрослые. Но младшим детям нужно назначить для этого два сеанса или, как минимум, сделать длинную паузу посередине. От них еще нельзя ожидать такой же способности к концентрации, как от взрослых.
Материал подготовлен специалистами сети Центров хорошего слуха «Радуга звуков».
