Пациенты Центров хорошего слуха «Радуга звуков» бывают слишком маленькими для того, чтобы рассказать, в чем проблема. А родители не всегда могут объяснить, что не так с их малышом. Единственное, что они четко понимают – ребенок не говорит, не откликается, не слышит… Однако уже на первой консультации у сурдолога можно снять большое количество вопросов, связанных со здоровьем ребенка, а также наметить первые, чрезвычайно важные шаги для определения проблем со слухом и начать разрабатывать стратегию помощи малышу.
Первая консультация. На что обращаем внимание
Известно, что без слуха развитие невозможно. Слуховое и предречевое развитие ребенка формируется за счет восприятия речи людей, которые всегда находятся рядом с ним, и в первую очередь родителей. Принято считать, что уровень слухового развития находится в норме, если малыш в возрасте полутора лет понимает как минимум 50 слов. Речь не идет о том, что ребенок должен произносить эти слова. Однако понять и выполнить обращенную к нему просьбу он способен.
Во время формирования речи у каждого человека создается собственный внутренний эталон значения того или иного слова, причем в этот эталон записывается большое количество характеристик и образов. Постепенно в мозгу ребенка собирается единый образ предмета: «звучание» равно «называнию». Как это работает, рассмотрим на примере слова «мяч». Он может иметь следующие характеристики: круглый, резиновый, маленький, большой, прыгает. С ним можно играть, его можно бросать, на нем можно сидеть. К этому добавляются тактильные ощущения: например, мяч холодный, гладкий, скользкий. Все эти определения собираются в единое понятие «мяч», и когда мы просим ребенка принести большой красный мяч, то он понимает, какие действия ему нужно выполнить.
Доска эталонов значения слов в процессе жизни складывается в голове у всех без исключения. Если по каким-то причинам происходит снижение слуха, эталонная «таблица» начинает постепенно тускнеть и исчезать, распадаться на отдельные фрагменты. Это приводит к «сбою» в понимании значения слов при восприятии их на слух.
Приведу пример из собственной практики. Нередко взрослые, и в первую очередь пожилые пациенты, которые уже достаточно давно не слышат, задают вопрос: зачем вы рекомендуете мне дорогой слуховой аппарат, если я все равно не понимаю слова? В этом случае разговор нужно начинать с объяснения, почему это происходит. Если аппарат подобран и настроен правильно, с учетом индивидуальных особенностей слуха, то пациент реально слышит все звуки. Проблема заключается не в том, что человек их не понимает, а в том, что он не может собрать их в единую понятную картину, и его мозг просто не узнает слово. У человека потерялся эталон, необходимый для узнавания. Естественно, что такому пациенту необходимо заново пройти этапы обучения навыкам слушания, как в детстве. Конечно, у взрослого это протекает намного проще, чем у ребенка, ему не нужны длительные регулярные занятия, старый опыт слушания восстанавливается в процессе обыденного общения, но требует значительного времени (до года) и регулярности ношения слуховых аппаратов.
Во время формирования речи у каждого человека создается собственный внутренний эталон значения того или иного слова. Если по каким-то причинам происходит снижение слуха, эталонная «таблица» начинает рассыпаться.
Если вернуться к маленьким пациентам, то среди них, естественно, встречаются молчуны, которые по своим словарным и понятийным запасам могут отставать от более разговорчивых сверстников. В этом случае обеспокоенность родителей понятна и обоснована. Тут наиболее правильная стратегия – пройти дополнительное обследование для определения наличия или отсутствия нарушений слуха. Если все показатели в норме, и малыш в возрасте до 2-х лет адекватно реагирует на команды мамы, то с большой долей вероятности ребенок действительно относится к категории молчунов, ему требуется дополнительное время для того, чтобы начать говорить. Однако если задержка речевого развития при отсутствии нарушений слуха есть, то консультация у невролога необходима.
Неочевидные, но важные нюансы
Существует еще несколько важных моментов, на которые можно и нужно обращать внимание во время знакомства с ребенком.
Первое. Тембр голоса. Если во время обследования голос ребенка имеет абсолютно нормальную тембровую окраску, глухоты у него точно нет, каких бы результатов предыдущих исследований не было на руках у родителей. У детей с большой потерей слуха голос всегда специфический. Если ребенок на приеме молчит, то можно предложить родителям выйти в коридор и там пообщаться с малышом. Услышав звучание голоса ребенка из-за закрытой двери, вы можете предположить – тотальной глухоты у него точно нет. Однако исключить наличие потери слуха мы не можем.
Второе. Нужно помнить, что все дети в раннем возрасте звучат, вне зависимости от состояния их слуховой системы. Часто мама на первом приеме полагает, что раз ее малыш лопочет, значит, он слышит. Однако такой прямой зависимости нет. Тотально глухие дети тоже гулят, так работают наследственные механизмы. Но после года звуковая активность начинает снижаться, и дети замолкают. Если до полутора лет их не протезировать, без звуковой поддержки речь развиваться не будет. Поэтому, если предположение о нарушении слуха есть, задача специалиста – успеть обнаружить проблему и решить ее до того момента, когда ребенок замолкнет.
Какие перспективы по развитию речи есть у детей в зависимости от того, в каком возрасте было обнаружено и скорректировано нарушение слух? Основополагающий принцип – чем раньше на ребенка надели слуховые аппараты, тем лучше. Протезирование маленьких детей после установления диагноза возможно с 6 месяцев. Если это произойдет до того момента, когда малышу исполнится 3,5 года, у него будет сохранен очень хороший потенциал. Без наличия сопутствующих неврологических заболеваний он с большой долей вероятности достигнет высокого уровня развития речи. Такой ребенок сможет учиться в массовой школе, он ничем не будет отличаться от своих слышащих сверстников.
Когда речь идет о более старших детях, то картина немного другая. Если аппараты надеты после того, как ребенку исполнилось 5 лет, полноценной речи без слышимого акцента не будет, какие бы усилия не прилагали специалисты и родители. Если ребенок протезируется в более старшем возрасте, его речевое будущее находится под большим вопросом. Главная задача сурдолога, родителей и педагогов – дать такому ребенку возможность социализации, научить ориентироваться в пространстве с использованием в качестве поддержки того варианта восприятия, которое у него уже сформировалось – слуховое, зрительное, тактильное.
Слышать и понимать. В чем разница?
Уже на первой консультации пациентам любого возраста необходимо объяснять: слухопротезирование – безусловно, важный, но далеко не последний шаг на пути к восстановлению или развитию слуха. Слуховой аппарат дает одну единственную возможность – слышать звук. То, насколько хорошо пользователь устройства сможет научиться распознавать и идентифицировать окружающие его звуки, зависит от многих факторов. Потому что «слышать» не равно «понимать».
Если пациент – ребенок, который не слышит с рождения, то первоочередная задача специалистов при активной поддержке родителей – познакомить его со всем разнообразием звуков окружающего мира и научить распознавать его. Малыш должен пройти такой же путь в познании мира, как и его слышащие сверстники. Однако достичь результата самостоятельно он не может, поскольку врожденные программы к этому возрасту уже засыпают, и помощь учителя ему жизненно необходима.
Как показывают многочисленные исследования, человеческий мозг – максимально рациональная структура организма. Он никогда не будет выполнять работу, которую считает лишней. Если мозг по какой-то причине не получает информацию в нужном объеме от органа слуха, он переключается на другой доступный источник – зрение. В результате дети, которые не носят слуховые аппараты или делают это нерегулярно, достаточно быстро учатся «слушать» глазами, причем делают это виртуозно. Ребенок быстро понимает, как добиваться от окружающих взрослых нужных ему действий. Учиться говорить ему не надо, его мозг считает, что это «лишняя» работа. Во время снятия аудиограммы такой ребенок только по мимике специалиста способен понять, что сигнал был подан, а совсем не потому, что он его услышал. Поэтому, когда речь идет об обследовании маленьких детей, оптимальным вариантом диагностики будет следующий: один специалист располагается за аудиометром, а второй находится рядом с пациентом, смотрит на него и наблюдает за его реакциями.
Человеческий мозг – максимально рациональная структура. Он никогда не будет выполнять работу, которую считает лишней.
Особый случай. Слабая потеря слуха
Если во время обследования слуха пороги составляют до 40 Дб, можно говорить о совсем умеренных потерях.
В этом случае дальнейшая стратегия во многом будет определяться возрастом ребенка. Например, малыша до полугода более целесообразно наблюдать. Центральная нервная система в этом возрасте очень пластична, имеет хорошую способность к восстановлению. При таких маленьких потерях велика возможность ошибки. Объективные методы диагностики, используемые в детской практике, при небольших потерях могут ошибочно показывать более глубокое снижение слуха. Единственно правильная стратегия – это наблюдение за динамикой развития ребенка, повторение обследования по мере его взросления каждые 6 месяцев.
Для детей более старшего возраста, имеющих 1-2 степень снижения слуха, слухопротезирование является обязательным. Это залог формирования правильно поставленной речи, лишенной логопедических проблем.
Особый случай. Односторонняя потеря слуха
Еще одна категория, о которой часто забывают – это дети с односторонней потерей слуха.
Во время проведения скрининга в первые три месяца жизни ребенка односторонняя потеря слуха выявляется в 40 % случаев. Второй «возрастной» порог выявления детей с данной патологией – это подготовка к школе, начало обучения. Как показывают исследования, у 80 % школьников с односторонней потерей слуха обнаруживаются проблемы с освоением школьного материала, в том числе выявляются нарушения логопедического развития. Нередко можно наблюдать формирование неврозов и большую по сравнению со сверстниками утомляемость. Таким детям действительно сложно определить, с какой стороны доносится важный акустический сигнал, в первую очередь голос учителя, а это значит, что им необходимо визуальное подкрепление. Собеседник – взрослый или одноклассник – должен находиться перед таким ребенком, чтобы он мог понимать, что ему говорят. При появлении помех в виде шума сразу падает разборчивость речи.
Стоит отметить, что сила проявления этих проблем не зависит от степени нарушения слуха. Ребенок с тотальной глухотой на одном ухе или имеющий 2-3 степень тугоухости утомляться будут одинаково. Причина кроется в том, что для мозга в этом случае второго уха не существует. Правильное протезирование или использование вспомогательного оборудования (например, выносного микрофона) помогает облегчить такому ребенку процесс обучения, позволяет сформировать правильное звуковое восприятие и пространственную ориентацию на звуки.
Первые шаги
В работе с маленькими детьми необходимо четко отдавать себе отчет в том, что развитие коммуникативных навыков – процесс постепенный, и «волшебной палочки» для ускорения формирования речи не существует. Невозможно сделать так, чтобы, как только слуховые аппараты надели, мы мгновенно получили результат, и ребенок начал говорить. Поэтому, начиная с самой первой встречи, родителей нужно готовить к тому, что слухопротезирование – начальная и очень важная ступенька на пути к хорошему слуху, но впереди их и ребенка ждет много работы, и только грамотная слухоречевая реабилитация с профессиональным сопровождением сурдопедагога, дефектолога и специалистов смежных направлений даст положительный результат.
Основные задачи, которые требуют решения, когда на прием к сурдологу приходит ребенок с подозрением на нарушения слуха:
- Постановка или уточнение диагноза, если у родителей уже есть на руках результаты предыдущих обследований. Идеальный возраст – до 3-х месяцев. Однако, как показывает практика, к этому времени еще не все необходимые исследования проведены, поэтому за отправную точку считаем полгода.
-
Проведение комплексной диагностики с подтверждением отсутствия неврологических отклонений, нарушений психомоторного развития, потому что к задержке развития речи может приводить не только отсутствие слуха, но и проблемы на уровне центральной нервной системы. То есть с малышами всегда работают два специалиста: сурдолог и невролог.
Наиболее активное время для созревания структур мозга – до двух лет. Поэтому чем раньше будут подобраны и настроены слуховые аппараты, тем быстрее у ребенка сформируются навыки слушания, и он сможет научиться говорить. Чтобы у малыша в мозгу сформировалась определенная звуковая картина, нужно время, и без ежедневного ношения аппаратов этого не произойдет.
Что касается сроков привыкания к слуховым аппаратам, то шестимесячный ребенок адаптируется к ним в течение недели, годовалый – в течение месяца. Если же ему на момент протезирования уже исполнилось 5 лет, то этот срок увеличивается до одного года.
Чрезвычайно важный момент на этом этапе – принятие родителями того факта, что их ребенок имеет нарушения слуха и что ему рекомендовано ношение слуховых аппаратов. Если они считают аппараты необходимым условием для полноценного развития их малыша, то сделают все для того, чтобы он пользовался своими «ушками» каждый день.
Если маленький пациент отказывается носить слуховые аппараты, то, возможно, причина кроется в некорректной настройке. Также ребенку может быть элементарно некомфортно в них за счет неудачно сделанного ушного вкладыша, либо на него влияет негативное отношение мамы или папы к протезированию. Для того чтобы у родителей не возникало психологических проблем во время настройки аппаратов, чтобы они доверяли сурдологу как специалисту, в настроечной программе существует специальная фукнция, при активации которой можно показать, какого качества звуки реально слышит их ребенок. Как показывает практика, такой звуковой эксперимент всегда оказывает большое воздействие на взрослых, они начинают лучше понимать пользу, которую приносит протезирование. Иногда родители говорят, что слуховые аппараты не подошли. В этом случае всегда нужно задать вопрос: как долго ребенок их носил? Если срок ежедневного ношения в течение 8-10 часов составляет менее полугода, то отказываться от слуховых аппаратов ни в коем случае нельзя, нужно всего лишь подобрать новые устройства, которые смогут использовать весь остаточный слух ребенка и будут настроены с учетом индивидуальных особенностей слуха маленького пациента.
Анна Владимировна Семенова
Врач-сурдолог,
директор ЦХС «Радуга звуков», г. Москва
